PSA per la diagnosi precoce dei tumori della prostata

Il dosaggio del PSA è un esame del sangue per la diagnosi dei tumori della prostata.
Si fa molta propaganda al PSA, e molti uomini fanno l’analisi senza essere stati informati dei suoi limiti e rischi, magari perché lo hanno fatto gli amici o perchè lo ha richiesto la moglie al medico assieme ad altre analisi “di controllo”. La scelta di fare il test deve invece essere ben informata, perché trovare un tumore della prostata non è in realtà sempre vantaggioso per le persone. Perciò, nel rispetto dei diritti delle persone, le più importanti Società scientifiche ed agenzie sanitarie del mondo raccomandano ai medici di spiegarne bene i possibili benefici, ma anche i limiti e i rischi, agli uomini interessati (quelli di età tra 50 e 70 anni) perché ciascuno possa decidere che cosa è meglio per lui.

Può essere una buona scelta fare l’esame del PSA, ma può essere una buona scelta anche non farlo: non tutti la pensano allo stesso modo, e gli stessi medici sono divisi.

In che cosa consiste il PSA?

Il PSA è un’analisi di laboratorio, che si effettua mediante un normale prelievo di sangue. Naturalmente il prelievo di sangue non comporta nessun rischio, ma è la scelta di cercare la presenza o meno di un tumore alla prostata che va ben conosciuta per le sue conseguenze.

Qual è il valore normale di PSA?

Non c’è accordo tra gli esperti sul valore da considerare normale. Varia con l’età ed è più alto nelle persone anziane, quando la prostata si ingrandisce anche senza che ci sia nessun tumore. In generale si considera anormale un PSA che supera il valore di 4 ng/ml, ma alcuni considerano anormali valori superiori a 3 o persino a 2,5 ng/ml. Il risultato del PSA non è né una diagnosi di malattia, né una sicurezza della sua assenza: può infatti essere normale anche in presenza di tumore (circa uno su 5 non alza il PSA) o può essere alto per altri motivi, come infiammazioni o ingrossamento benigno della prostata. Non abbiamo però finora esami migliori per questo scopo.

Perché potrebbe essere rischioso sottoporsi all’esame?

Il rischio, dopo aver fatto il PSA e altri esami, è di trovare tumori “silenti”, cioè che non avrebbero mai dato segni di malattia nell’arco della vita. I tumori silenti sono piuttosto comuni nella prostata. Si calcola che cellule tumorali siano presenti nella prostata di 30 uomini su 100 al di sopra di 50 anni, e la percentuale cresce con l’età. Oltre i 75-80 anni, probabilmente la maggior parte degli uomini ha un tumore nella prostata, ma la grande maggioranza di queste persone muore di vecchiaia o per altre cause senza che il tumore venga neppure scoperto. Molti tumori rimangono quindi nella prostata senza dare alcun sintomo a chi li ha, ma non c’è un modo sicuro di distinguerli da quelli aggressivi, che possono invece essere mortali. Perciò, se il PSA risulta alto, si fanno altri esami (ecografia e biopsie) e se viene trovato un tumore, non potendo prevedere che evoluzione avrà, si interviene quasi sempre con l’intervento chirurgico o con la radioterapia.

Ho capito che non tutti i tumori sono aggressivi e veramente maligni, ma anche nel dubbio, non è meglio scoprirli comunque e eliminarli?

E’ una scelta personale: la cura (intervento chirurgico di asportazione della prostata o radioterapia) non è innocua e quindi non può essere il medico da solo a decidere. Operazione o radioterapia comportano entrambe il rischio di incontinenza urinaria (con l’intervento chirurgico nel 15-25% dei casi, anche se spesso lieve; più raramente con la radioterapia) e di impotenza sessuale (almeno nel 40-60% dei casi). L’intervento chirurgico ha inoltre una mortalità operatoria di circa un caso su 100 o 200, mentre la radioterapia può provocare danni alla vescica o all’ultimo tratto dell’intestino in 10 pazienti su 100. Sono conseguenze pesanti nei casi in cui il tumore non avrebbe causato nessun problema se non lo si fosse andati a cercare, mentre sarebbero accettabili se il tumore fosse aggressivo, ma salvo casi particolari non sappiamo distinguere con certezza tra le due possibilità.

Quindi conviene o no fare il PSA?

Deve essere una scelta personale: le persone valutano i pro e i contro in modo diverso. Il vantaggio è che si può (in una parte dei casi, al massimo uno su 5) eliminare una malattia che potrebbe portare a morte; lo svantaggio è che si finirà per intervenire anche nei molti casi in cui non sarebbe successo nulla, subendo inutilmente le conseguenze e i rischi dell’intervento.

Gli esperti sconsigliano il PSA negli uomini senza sintomi dopo i 70 anni di età, perché nelle persone più anziane i danni prevalgono sui benefici, ma per gli altri la decisione migliore è solo quella personale e informata.

NOTA BENE: Queste informazioni riguardano il PSA come test di screening, cioè effettuato in uomini che non hanno sintomi di malattia a carico della prostata, con lo scopo di scoprire tumori precocemente, prima che si manifestino.
NON riguarda invece l’uso del PSA in altre condizioni, quali la diagnosi di malattia, cioè la ricerca della causa di eventuali disturbi presenti o l’accertamento in caso di sospetto che vi sia un tumore, né il dosaggio del PSA come contollo dopo un intervento per un tumore della prostata. Per gli uomini ad alto rischio di tumore prostatico (afro-americani, soggetti con più casi di tumore prostatico in famiglia, specie se in età più giovane) lo screening può essere più vantaggioso, ma comunque non vi sono dati certi in proposito.

La raccomandazione è stata aggiornata nell’ottobre 2011 in questi termini: “The USPSTF concludes that there is moderate certainty that the harms of PSA-based screening for prostate cancer outweigh the benefits“. (Traduzione: “La Task Force americana per i servizi preventivi conclude che c’è una certezza di grado moderato che i danni dello screening basato sul PSA sopravvanzino i benefici”).

• La pagina sul PSA dell’Associazione Italiana per la Ricerca sul cancro (AIRC)
• Partecipasalute: PSA: una bocciatura più mezza
• Articolo dello scopritore del PSA sul New York Times (9/3/2010, in inglese: “Non avrei mai immaginato che la mia scoperta di 40 anni fa avrebbe portato ad un tale disastro, guidato dal profitto, per la salute pubblica”)
• Partecipasalute (Zadig, Centro Cochrane Italia, AGENAS, Istituto Mario Negri): una giuria di cittadini, esposti ad una informazione accurata e neutrale sulle conoscenze a proposito dello screening dei tumori della prostata, ha deliberato (15/6/2013) a larga maggioranza che il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe SCONSIGLIARE l’esame del PSA a scopo di screening dei tumori della prostata. Leggi qui le informazioni sul progetto di Partecipasalute e le motivazioni della deliberazione

Queste sono le informazioni che ho sempre dato da quando le richieste di fare il PSA sono aumentate anche in Italia, cioè sin dalla metà degli anni ’90.

Due sono i più importanti studi mai fatti in proposito: uno americano e uno europeo, pubblicati il 18/3/2009 sulla più importante rivista di medicina del mondo. Nello studio americano non risulta alcun beneficio in 10 anni; in quello europeo risulta che bisogna fare il PSA a oltre 1.400 persone per trovare un tumore (ma in circa 1 persona su 6 si troverà il PSA alto e si dovranno fare biopsie); inoltre, dovremo curare 48 tumori per avere un decesso in meno in 9 anni, cioè si fanno dei danni a 47 persone – che possono restare impotenti o avere incontinenza urinaria – per guarirne una.

Continuo a non consigliare né sconsigliare il PSA,
il mio solo interesse è che chi me lo richiede sia consapevole
tanto dei possibili benefici di una diagnosi precoce di tumore della prostata,
quanto dei potenziali rischi che comporta andarlo a cercare.